Diagnostic en santé mentale infantile: une tragédie sans spectateurs

Le diagnostic en santé mentale infantile est au centre de tout le système de soins et de services offerts à la population. N’importe quel parent d’enfant à besoin particulier vous le dira : pas de diagnostic, pas de service. L’idée de départ était bien sûr de s’assurer que les enfants et les adultes souffrants de troubles mentaux reçoivent de bons soins qui correspondent à leurs difficultés réelles. Sauf que, depuis, la bonne idée a dérapé et le système ne fait que se faire fonctionner lui-même, perdant de vue les personnes et leurs besoins en santé mentale.

La majorité des experts qui décident de ce qu’est une maladie mentale

ont des liens  financiers directs avec les compagnies pharmaceutiques.

Une business parmaceutique

Pour bien comprendre la tragédie qu’est devenue la psychiatrie, et la pédopsychiatrie en particulier, il faut se rappeler que le diagnostic joue un rôle crucial en santé mentale infantile. D’abord à l’égard de la prescription des médicaments et ensuite de leur remboursement par la RAMQ. Les remboursements de médicaments sont en effet autorisés selon une liste de diagnostics auxquels correspondent des médicaments « reconnus ». Sans doute est-il pertinent ici de se rappeler que 69 % des 141 médecins experts qui ont révisé le DSM-5 en 2013, répartis en 13 panels d’expertise, ont des liens étroits et financiers avec les pharmaceutiques.

Et la situation est bien pire pour deux champs d’expertise en particulier, et pour lesquels la pharmacologie est la première ligne de traitement : 83 % des panellistes du champ des troubles de l’humeur ont des liens directs avec les compagnies pharmaceutiques qui fabriquent spécifiquement les médicaments utilisés pour les traiter ; et c’est 100 % pour les membres du panel qui ont travaillé sur la section touchant les troubles du sommeil.

Faut-il voir un lien entre cette situation et le fait que, chez les garçons de 6 à 24 ans, les deux médicaments d’ordonnance les plus consommés au Canada soient les psychostimulants pour le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et les antidépresseurs ? (3) Le nombre de diagnostics de dépression infantile augmente en flèche dans une société. Peut-être est-il temps de se demander s’il n’y aurait pas quelque chose dans l’angle mort du système qui l’expliquerait.

Les parents, combattants sans armes

Pendant ce temps, les parents et les familles se taisent et se laissent piétiner, se réjouissant des quelques miettes de soins et de services qu’elles réussissent à obtenir. Elles se taisent par peur des représailles (un agenda plein est si vite arrivé !), peur de perdre le peu qu’elles ont. Les parents sont absolument sans pouvoir devant le système de soins de santé mentale infantile. Leurs compétences ignorées au mieux et méprisées le plus souvent. Quand un parent s’énerve un peu trop et s’interroge sur le diagnostic ou le traitement, il n’en est que plus méprisé et, souvent, menacé subtilement de voir les services en santé mentale être retirés s’il ne « collabore » pas mieux.

On établit le diagnostic en santé mentale infantile, le plus souvent avec le manuel diagnostique DSM-5. Ce diagnostic est également déterminant dans les décisions prises par rapport à la scolarisation d’un enfant. Déterminant également pour les services qui lui seront offerts ainsi qu’à ses parents. Combien de parents se promènent d’une salle d’attente à l’autre pour obtenir un diagnosticen santé mentale infantile! Ils cherchent parce que l’enfant a besoin de support à l’école, par exemple, mais que l’école est dans l’impossibilité de lui en fournir. Tout simplement parce que, là aussi, les services sont octroyés en fonction d’une liste de diagnostics qui y correspondent.

Diagnostic en santé mentale infantile, pas très scientifiques

Particulièrement en santé mentale infantile, on établira un diagnostic par élimination. C’est ce qu’on appelle un diagnostic différentiel. En théorie, le processus qui mène à un diagnostic pour un enfant prend beaucoup de temps, en général 3 à 5 heures d’observation/entrevues (y compris avec des tiers, par exemple les parents, l’enseignante, l’éducatrice) auxquelles on ajoute des évaluations psychométriques, des tests. Toutes ces démarches devraient permettre de différencier la pathologie la plus importante (primaire) de d’autres qui sont apparues et qui y sont liées, mais qui ne sont pas le problème de santé mentale le plus important. Parfois, ces manifestations secondaires et comorbidités peuvent faire plus de « bruit » que le reste et c’est précisément pour cela qu’il faut bien prendre son temps pour les distinguer les unes des autres. Sauf que dans la pratique, « on n’a pas le temps ». Alors on coupe les coins ronds.

On établira une liste de diagnostics possibles et on les rayera un par un, non pas en accumulant les informations contextuelles, sociales ou familiales, mais en appliquant un traitement et en observant l’effet du traitement sur la santé mentale de l’enfant. Si le traitement fonctionne, on conclura qu’il s’agissait bien de ce « trouble ». Sinon, on passe à l’option suivante sur la liste.

Médicamenter avant le diagnostic

Dans certains cas, on s’appuiera sur des tests, mais leurs résultats serviront essentiellement à raccourcir la liste de départ. Est-ce que ce fonctionnement nous apparaîtrait acceptable dans une autre discipline… disons, la cardiologie ? Ok, on n’a pas le temps d’investiguer ma bonne dame! Alors on va tout de suite essayer quelque chose et voir ce que ça donne. Pourquoi on ne le remet même pas en question en santé mentale infantile?

Et on continue de prétendre que les observations des parents sont trop subjectives pour être vraiment valides. Bien sûr, la pédopsychiatrie est « scientifique », elle. (!)

C’est aussi la classification diagnostique du DSM-5 qui fait office de référence pour les recherches en santé mentale, y compris en santé mentale infantile. Ce sont les compagnies pharmaceutiques qui financent les recherches pour développer des médicaments en santé mentale. Or, leur but est quand même de faire des profits. Elles ne vont pas développer des médicaments pour lesquels il n’y a pas de « marché ».  C’est-à-dire pas de diagnostic. Le nombre d’enfants souffrant de dépression au Québec grimpe en flèche. Ne serait-il pas pertinent de se demander si cela n’a pas un lien avec le développement de marchés? Quand plus du trois quarts des professionnels qui rédigent le manuel diagnostique ont des liens financiers avec ces pharmaceutiques, la question m’apparaît pertinente.

Il existe une autre classification des troubles en santé mentale. Elle est beaucoup moins utilisée ici, mais offre des nuances qui rendent tout le processus diagnostic beaucoup plus prudent. Il s’agit du CIM-10 (version 2016 en anglais seulement) qui est utilisé par l’Organisation mondiale de la santé. Vraiment intéressant de voir les différences entre les deux !

En 2013, l’ancien directeur du National Institute of Mental Health, Thomas R. Insel, en appelait sur  son blogue à la communauté scientifique pour trouver de meilleures façons d’envisager les problèmes de santé mentale, et leurs diagnostics. Selon lui, « les patients souffrant de troubles mentaux méritent mieux ».

Difficile de ne pas être d’accord, surtout en ce qui concerne le diagnostic en santé mentale infantile.

(3) Source : Marie-Claude Bourdon, in ActualitésUQAM, « Les psys sont-ils-devenus fous ? » avril 2016.